De Auditoría
Cuentas Médicas
Vigilar y controlar la calidad de la atención, en pacientes hospitalizados.
Reducir los costos por fallas de calidad o complicaciones en la atención.
Ser línea directa entre el paciente, la entidad prestadora del servicio y el asegurador.
Ejecutar actividades que agilicen y optimicen la atención, con el fin de garantizar que el paciente reciba el tratamiento pertinente y oportuno de acuerdo a su patología.
Informar al asegurador las novedades que puedan afectar el costo de la prestación del servicio.
Resolver novedades que impidan la atención del paciente tanto en el ente prestador como en el asegurador.
Este servicio se ofrece sobre las IPS de interés del ente asegurador, con cobertura a nivel nacional en las ciudades capitales. Puede darse de forma permanente o por evento específico, de acuerdo con el reporte de pacientes hospitalizados.
Minimizar el fraude de los casos en los cuales se evidencia declaración de siniestros no existentes o presentación de documentación.
Detectar asegurados con incapacidades frecuentes, prolongadas o no pertinentes.
Efectuar calificación de origen del evento para determinar si la entidad pagadora es responsable o no de efectuar el desembolso.
Verificar qué tanto las IPS como los profesionales que emiten las incapacidades se encuentran debidamente registrados ante los entes de control correspondientes.
del servicio
Apoyar al Asegurador en la vigilancia y control del cumplimiento contractual de su red de proveedores de servicios en salud.
Definir indicadores de gestión y Acuerdos de Niveles de servicio entre el ente asegurador y su red de prestadores.
Evaluar la satisfacción de los usuarios del servicio y atender quejas asociadas por inconformidades en la prestación de los servicios.
Validar el cumplimiento de los criterios en calidad asociados a la oportunidad y accesibilidad.
Urgencias
La cobertura geográfica está determinada por las necesidades específicas del asegurador, previamente concertadas. Este servicio se ofrece con una cobertura 24 horas, 7 días a la semana. Los tiempos de desplazamiento del acompañante se establecerán según lo definido en los Acuerdos de Servicio.
Beneficios
El paciente obtiene el beneficio de contar con un acompañamiento presencial durante toda la urgencia, el cual representa un aporte en la gestión y en la tramitología derivada de la atención de la misma.
Recibir a los usuarios del plan de beneficios en las áreas de urgencias, para facilitar su ingreso y realizar oportunamente el registro de las órdenes médicas en las plataformas tecnológicas para minimizar los tiempos de espera y de la atención médica.
Facilitar la accesibilidad a los servicios, gestionando las autorizaciones requeridas por la institución prestadora del servicio ante el asegurador.
Gestionar que el trabajador sea atendido en el menor tiempo posible, procurando a la vez que el mismo se reincorpore a sus actividades en el menor tiempo posible.
Cuentas Médicas
La operación de este servicio se lleva a cabo de manera centralizada en la ciudad de Bogotá y se realiza en horas de oficina; sin embargo, estos serán definidos de acuerdo tanto con el volumen a procesar como a los tiempos de respuesta esperados por el cliente.
Beneficios
Analizar el manejo responsable de los recursos, teniendo en cuenta la normatividad vigente.
Asegurar la correspondencia entre los servicios prestados y los costos facturados, de acuerdo con las tarifas pactadas.
Controlar la validez de los acuerdos para garantizar cobros justificados; en caso contrario, generar las observaciones respectivas que evidencien y soporten el no pago del servicio.
Evaluar el uso de los servicios, la idoneidad y aplicación del conocimiento técnico científico de los profesionales, la calidad de las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y conductas, el uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnóstico y terapéutico y los costos reales de los servicios facturados.
Calidad e interventoría a contratos
El servicio se lleva a cabo de manera centralizada en la ciudad de Bogotá, considerando que el seguimiento y control podrá ejecutarse en el territorio
Beneficios
Contar con conocimiento amplio y especializado sobre el tema objeto del contrato.
Gestionar permanentemente los documentos necesarios para ejercer la vigilancia y el control y mantener el contrato objeto a cabalidad con la función.
Establecer los requerimientos al contratista de acuerdo con los alcances contractuales y responsabilidades definidas.
Realizar informes de supervisión presentados con la periodicidad que se considere pertinente, manteniendo informado al cliente de las novedades y hallazgos causados durante la interventoría.
Realizamos el análisis, verificación y justificación de las solicitudes de reembolso presentadas por el asegurado, cuando en casos excepcionales ha asumido los gastos por concepto de atención en salud por las IPS. Para ello se tienen en cuenta los requisitos documentales establecidos por el asegurador para proceder al reembolso de los dineros cancelados de manera individual, estableciendo su aprobación total, parcial, o su negación.
El servicio se lleva a cabo de manera centralizada en la ciudad de Bogotá, adicionalmente puede incluir soporte telefónico para informar el estado de la reclamación, así como para informar los motivos por el no pago total o parcial del reembolso solicitado. Para llevar a cabo este servicio, es importante contar con el manual de tarifas permitidas y los diferentes servicios que pueden ser causal de reembolso.
Beneficios
Aportar en el control del costo causado por el pago de servicios prestados de manera externa a la red contratada.
Garantizar el pago justo del reembolso, teniendo en cuenta las tarifas vigentes y los acuerdos particulares del asegurador.
Apoyar la evaluación del servicio aprobado versus el servicio cancelado de forma directa por el usuario, garantizando que se cumple con el alcance establecido en la autorización, así como de los soportes adjuntos solicitados, cumpliendo con los tiempos normativos establecidos.
Notificar al solicitante la aprobación o no de su reembolso, estableciendo con claridad las causales del no pago, o pago parcial en caso de presentarse.
Reportar al asegurador el resultado de la gestión para que, el área de tesorería proceda con la programación y pago respectivo.
